PITAJTE DOKTORA

ZA BESPLATNE SAVJETE NAZOVITE dr.med. DIJANU HEDER

tel. 01.4881600, 0994466551, info@eurovita.ch, WhatsApp, Viber: 0994466551

Rak vrata maternice

Infekcija HPV-om je najvažniji čimbenik nastanka raka vrata maternice. Žene same moraju biti svjesne svoje odgovornosti za zdravlje, znati za mogućnosti PAPA – testa i odlaziti na redovite kontrole kod ginekologa jednom godišnje. Moguće rješenje problema raka vrata maternice nazire se i u programu cijepljenja žena protiv HPV-a.

By admin

22/12/2014

 

Dan mimoza – svjetski dan borbe protiv raka vrata maternice

U gotovo se svim zemljama svijeta zadnjih godina bilježi konstantan pad učestalosti raka vrata maternice, što prije svega treba zahvaliti poboljšanoj ranoj dijagnostici predstadija i promjena koje prethode predstadijima raka vrata maternice. Ranijih je godina rak vrata maternice činio i do 70% svih genitalnih karcinoma, dok se danas računa s učestalošću od nekih 35 – 50% svih genitalnih karcinoma žena s tendencijom daljnjeg pada. U Europi se pojavnost raka vrata maternice kreće od 12 – 30/100 000 žena, a posljednji podaci Zavoda za javno zdravstvo RH govore o incidenciji raka vrata maternice od 16/100 000 žena u Republici Hrvatskoj.

 

Rak vrata maternice ne spada u pet vodećih malignoma u žena u našoj zemlji, ali za razliku od drugih ginekoloških tumora rak vrata maternice pojavljuje se u žena u njihovim 20. i 30. godinama života. Drugi vršak učestalosti pojavljuje se u 40-im i 50-im godinama života.

 

Pojavnost raka vrata maternice uzročno – posljedično je povezana s infekcijom humanim papiloma virusima (HPV), osobito podtipovima 16, 18, 31 i 35. Treba naglasiti da se virusna HPV DNK-a pronađe u više od 95% analiziranih tumora vrata maternice. Drugi faktori rizika su loši socijalno – ekonomski uvjeti života, rano stupanje u spolne odnose, više spolnih partnera, veći broj trudnoća, prva trudnoća u ranoj dobi, spolno prenosive infekcije, imunodepresija, poremećaj prehrane. Sve se to može povezati s infekcijom HPV-om. Pušenje je jedini čimbenik koji ne ovisi o infekciji HPV-om, a uzročno – posljedično je povezan s većom učestalosti raka vrata maternice.

HPV može uzrokovati nepravilnosti na stanicama vrata maternice i polako razviti rak. U početku, ove su promjene blage i mnoge jednostavno nestaju same od sebe bez liječenja. Ponekad nepravilne stanice ne nestaju, i tad mogu prerasti u rak vrata maternice ukoliko nisu pronađene i uklonjene. Nepravilne stanice vrata maternice vrlo lako se uklanjaju i tako se sprječava razvoj raka vrata maternice. Međutim, te nepravilne stanice nemaju očitih znakova ili simptoma i jedini način kako se mogu pronaći jest probir. U prevenciji raka vrata maternice i njegovih predstadija razlikuju se primarna prevencija (zdravstveno prosvjećivanje) i sekundarna prevencija (rano otkrivanje). Najraširenija metoda sekundarne prevencije je citološka analiza po Papanicoalouu, popularno nazvana “Papa test”. Njegovim uvođenjem napravljen je najveći napredak u smanjenju smrtnosti od raka vrata maternice. Rano otkrivanje raka vrata maternice – u njegovom predinvazivnom stadiju dovelo je do gotovo 100%-tne izlječivosti. Ipak se još uvijek 2/3 svih tumora vrata maternice na svjetskoj razini otkrije u lokalno uznapredovalom, inoperabilnom stadiju bolesti.

 

Nalaz Papa-testa može biti:

 

  1. uredan
  2. bez nalaza abnormalnih stanica, ali uz upalne promjene te eventualno vidljive i prepoznatljive uzročnike
  3. abnormalan nalaz

 

U slučajevima kada je Papa-nalaz abnormalan ne treba odmah pomišljati na karcinom jer stanice mogu biti abnormalne, a da još uvijek nisu karcinomske.

Abnormalni rezultati mogu se podijeliti u nekoliko skupina – u displaziju, CIN, SIL, carcinom in situ ili karcinom vrata matemice (do kojeg ne može doći samo ako redovito obavljate papa – test). Displazija je naziv za promjene stanica koje nisu karcinomske, ali se mogu pretvoriti u karcinom. Liječnik pod mikroskopom takve stanice vidi kao promijenjene, ali se ne ne šire u okolno tkivo. Razlikuje se displazija lakog, srednjeg i teškog stupnja (blagog, umjerenog i teškog), već prema izgledu stanice, a ima ih oko pet posto žena. Vjerojatnost da prelaze u karcinom iznosi oko 15 posto.

 

CIN je skraćenica cervikalne intraepitalne neoplazije. Cervix je grlić maternice, epitel je površinski sloj stanice, a neoplazija abnormalan rast stanica. U prijevodu CIN znači novotvorina površinskih stanica vrata maternice. CIN se dijeli u tri stupnja (I, II, III) i takvo stupnjevanje označava debljinu površine zahvaćenu promjenama.


CIN I.

Najblaži je oblik promjene i gotovo se uvijek sam povlači (zahvaljujući našem imunološkom odgovoru) unutar godine dana, i to u 70% slučajeva. To, dakako ne znači da iz ginekološke ordinacije s ovakvim nalazom odlazite bezbrižni, misleći kako će se sve samo srediti. Može i ne mora. Nakon CIN I. nalaza potrebna je češća liječnička kontrola i češće uzimanje papa-testa.


CIN II.

Srednje je teški poremećaj koji pokazuje da su promjene na stanicama izraženije i prisutne na 2/3 epitela.

 

CIN III.

Znači tešku promjenu. Kod CIN-a III. promjene su prisutne u više od 2/3 epitela. CIN III. je predstadij raka vrata maternice i mogućnost da preraste u rak iznosi oko 40%. Razdoblje izmedu neliječenog nalaza CIN-a III. i nalaza raka vrata maternice iznosi oko 10 godina, ali nemojte se zavaravati, može biti i kudikamo manje (godina do tri). Kod karcinoma ‘in situ’ – CIS, promjene jezgre nalaze se na svim slojevima stanica, a znakovi normalne građe epitela kao i sazrijevanje stanica u potpunosti nedostaju. Razlika prema invazivnom karcinomu je histološke naravi – očuvana je naime ‘bazalna membrana’, membrana koja razdvaja epitel i vezivno tkivo s krvnim i limfnim žilama koje se nalazi ispod epitela. Ono što je najgore i u čemu je najveća vrijednost papa-testa jest to da niti jedan od ovih nalaza ne mora pokazivati nikakve simptome i da se dijagnoza postavlja unutar redovitih ginekoloških pregleda i papa – testova. Rijetko se nalaz promjena na stanicama može postaviti samo pregledom.

Preinvazivni tumori i rani invazivni rak nemaju simptome. Otkrivaju se isključivo ginekološkim pregledom i PAPA-testom. Prvi je simptom invazivnog raka vrata maternice najčešće nepravilno vaginalno krvarenje, najčešće postkoitalnog tipa (nakon spolnog odnosa). U uznapredovalijim stadijima pojavljuje se jači iscjedak, najčešće neugodna mirisa. Znakovi uznapredovale bolesti su bol u maloj zdjelici, anemija, hidronefroza i posljedična uremija te otekline nogu. Kao posljedica širenja bolesti u mokraćni mjehur može doći do razvoja hematurije (krv u mokraći), a kao posljedica širenja bolesti u rektum može doći do zatvora, proljeva ili melene (crna stolica uslijed krvarenja). Kod metastatske bolesti klinička slika ovisi o sijelu presadnica ili metastaza. Metastaze se najčešče nalaze u paraortalnim limfnim čvorovima, kostima, jetri i plućima.

 

Osnova za postavljanje dijagnoze predinvazivnih stadija bolesti je PAPA – test. Ginekološki pregled praćen uzimanjem bioptičkog materijala najvažniji je test za postavljanje dijagnoze uznapredovalog raka vrata maternice. Kolposkopija može pomoći u postavljanju dijagnoze ranih stadija invazivnog raka. Kolposkopija je metoda promatranja površine vrata maternice i rodnice, a pod povećanjem od oko 10 – 15 puta, praktički kao pod povećalom. U svrhu provjere lokalne proširenosti bolesti obavezno je napraviti rektoskopiju i cistoskopiju. Na taj se način isključuje zahvaćanje sluznice mjehura i rektuma rakom vrata maternice. Obavezno je napraviti i CT-pregled abdomena s naglaskom na malu zdjelicu. Cilj tog pregleda jest definirati moguću zahvaćenost zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova tumorom te moguće širenje tumora u jetru i u druge trbušne organe. U slučaju potrebe, radi se i RTG pluća (moguće metastaze u plućima), te kompletna krvna slika (KKS), diferencijalna krvna slika (DKS) i biokemijske pretrage krvi .

 

Širenje tumora limfom i krvlju, invazivnost primarnog tumora te individualan način širenja mogu katkada biti razlogom da i manji primarni tumor može imati udaljenje metastaze. Zbog toga je i kod manjih primarnih tumora s većom invazivnošću i nižim stupnjem diferenciranosti stanica tj. povećanim potencijalom metastaziranja, potrebno pomno provesti dijagnostički postupak radi isključenja udaljenog širenja bolesti. Rezultat dijagnostičkog postupka osnova je za određivanje stadija bolesti, što je prijeko potrebno za postavljanje plana i prognoze liječenja.

 

Načini liječenja raka materničnog vrata ovise o stadiju bolesti. Kirurško liješenje (konizacija) ranog stadija raka vrata maternice dovodi do visokog postotka izlječivosti. U odmaklim stadijima ove bolesti primjenjuje se kirurški zahvat, zračenje, te kombinacija zračenja i kemoterapije. Bolesnice s metastatskim oblikom bolesti (stadij IV. B – proširenost na udaljene organe), liječe se palijativno, kemoterapijom i zračenjem. Rak vrata maternice ubraja se u kemorezistentne tumora kod kojih je moguće postići kratkotrajni antitumorski učinak. Primjenom kemoterapije ne može se bitno utjecati na produljenje života takvih pacijentica, ali se može pozitivno djelovati na kvalitetu života ako se vodi računa o ravnoteži između očekivanog antitumorskog učinka i toksičnih nuspojava primijenjene kemoterapije.

 

Rezultati liječenja u pogledu petogodišnjeg preživljavanja bolji su u početnim stadijima, dok su u odmaklim stadijima skromniji. Izlječivost preinvazivnih lezija je stopostotna, a stadija I.A bolesti (invazivni rak koji se može identificirati samo mikroskopski, stromalna invazija manja od 5 mm, a promjer lezije manji od 7 mm) više od 95%. Petogodišnje preživljenje lokalno uznapredovalih bolesti, od I.B (dijametra većeg od 4 cm do IV.A – širenje na sluznicu mokraćnog mjehura i rektuma) primjenom konkomitantne radiokemoterapije iznosi 65%. Pri postojanju udaljenih metastaza, rak vrata maternice smatra se neizlječivom bolešću s prosječnim preživljenjem od 1-2 godine.

 

Bolesnice liječene od raka vrata maternice moraju se redovito kontrolirati kod ginekologa – onkologa, u prvoj godini praćenja svaka tri mjeseca, u drugoj svaka četiri mjeseca, a nakon toga dva puta godišnje.

 

Na kraju još jednom ponavljamo, rak vrata maternice je 100% izlječiv u preinvazivnom obliku, a jedini način da se otkrije je ginekološki pregled i PAPA test. Zbog toga apeliram na sve žene da se redovito kontroliraju.

 

Humani papilloma virus – uzročnik karcinoma vrata maternice

U zemljama EU karcinom vrata maternice u populaciji žena generativne dobi drugi je najčešći uzrok smrti, odmah iza karcinoma dojke, a u 97% slučajeva u jednom velikom istraživanju dokazana je nazočnost genoma HPV-a. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) pojavnost ove bolesti u Hrvatskoj je 13-14 novootkrivenih na 100.000 žena. Godišnje od ove bolesti u RH oboli oko 350 žena, a njih 120 umre.

HPV je skraćenica za humani papillomavirus, virus koji živi u stanicama kože i sluznice te uzrokuje vrlo česte infekcije kod ljudi. Infekcija humanim papilloma virusom spada danas u najraširenije spolno prenosive bolesti. Virus se širi direktnim kontaktom sa zaraženom kožom i sluznicama (prvenstveno genitalnog trakta). Moguć je i genitalno – oralni put prijenosa s obzirom da su nađene promjene i u usnoj šupljini (laringealni polipi).

 

Otkriveno je više od stotinu vrsta humanog papilloma virusa, od kojih je više od trideset spolno prenosivo. Svaka osoba koja je imala spolni kontakt sa osobom koja je inficirana HPV-om može biti inficirana. To se odnosi i na muškarce i na žene koji infekciju dalje mogu prenijeti na svoje spolne partnere, a da pri tome i ne znaju da su inficirani, jer infekcija obično ne izaziva nikakve simptome. Ne zna se koji točno čimbenici djeluju na aktivaciju virusa, ali se smatra da stres, loša prehrana, alkohol i pušenje djeluju na smanjenje imunološkog sustava što pridonosi razvoju bolesti. Mnogi se često pitaju da li je žena, ako je u dugoj monogamnoj vezi, izložena riziku od HPV infekcije. Rizik od HPV infekcije ovisan je o trajanju veze žene i njenog partnera te njihovih prijašnjih veza. Monogamna veza neće nužno smanjiti rizik od zaraze HPV-om. Isto tako treba napomenuti da kondomi ne štite u potpunosti od zaraze HPV-om, jer zaraza ne ovisi od penetrantnog spolnog odnosa. Ona se može dogoditi i tijekom kontakta „koža na kožu“ u području spolovila. Reduciranjem takvog kontakta smanjit će se rizik od zaraze. Ipak, kondomi pružaju neku vrstu zaštite, ali nisu potpuna zaštita od zaraze HPV-om.

 

S obzirom na potencijal virusa da izaziva zloćudne promjene (maligni potencijal) dijele se u tri skupine:

 

  • HPV niskog rizika – tipovi 6, 11, 41, 42, 43, 44 – uzrokuju dobroćudne promjene – kondilome
  • HPV srednje rizika – tipovi 31, 33, 35, 39, 51, 52 – uzrokuju CIN I i CIN II premaligne promjene.
  • HPV visokog rizika – 16, 18, 45, 56 – uzrokuju CIN III/CIS (carcinoma in situ) promjene i invazivni karcinom vrata maternice. Treba naglasiti da je rak vrata maternice osobito povezan sa visokorizičnim podtipom HPV-16 i HPV-18.

Genitalne bradavice ili šiljasti kondilomi su mekani, vlažni, ružičasti ili sivi polipi koji postupno rastu i često vise na peteljci, a ponekad su u nakupinama poput cvjetače. Kod muškaraca se najčešće nalaze ispod prepucija oko krune glavića ili u otvoru mokraćne cijevi. Mogu se nalaziti i na samom tijelu penisa. U žena su smješteni na vulvi, stijenci rodnice, grliću maternice i međici. Kod homoseksualaca su najčešće smješteni u perianalnoj regiji i otvoru zadnjeg crijeva. Njihov rast je nepredvidiv, ali neka stanja kao što su trudnoća ili imunosupresivna terapija, pogoduju razvoju kondiloma i njihovu umnožavanju.

 

Nijedan način liječenja kondiloma do sada nije zadovoljavajući, jer se uvijek iznova javljaju. Mogu se ukloniti spaljivanjem, laserom, krioterapijom ili kirurškim odstranjenjem. Lokalna aplikacija lijekova kao što su antimikotici, kaustici, induktori interferona i sam interferon-alfa zahtijevaju tjedne i mjesece terapije i rijetko daju trajnije rezultate.

 

Promjene na grliću maternice: Procjenjuje sa da je oko 80-100% djevojaka u dobi između 18 i 25 godina došlo u dodir s virusom tijekom spolnog kontakta, dok se kod 30% razviju simptomi. Razvoju raka vrata maternice prethode promjene koje se histološki stupnjuju od lagane do teške displazije. Svi tipovi HPV-a mogu izazvati blage promjene u PAPA – testu bez ozbiljnih posljedica, međutim trajna infekcija s visokorizičnim, onkogenim tipovima HPV-a može dovesti do razvoja raka vrata maternice. Međutim, u većini slučajeva (oko 90%) infekcija je spontano povuče.

 

Dijagnosticiranje HPV-a obuhvaća klinički pregled (ginekološki ili urološki), citološki ili histološki pregled te korištenje metoda molekularne biologije. Dokazuje se postojanost HPV-a u obrisku uzetom s vrata maternice, a genotipizacijom HPV-a određujemo tip HPV-a što je važno za procjenu stanja ukoliko nalaz PAPA obriska nije uredan. HPV testiranje redovito se izvodi nakon što su dokazane abnormalne stanice u PAPA obrisku.

 

PAPA test je test probiranja ili screening kojim se uzima obrisak rodničkog dijela vrata maternice, rodnice i kanala vrata maternice, a služi za otkrivanje upale, uzročnika infekcije, abnormalnosti stanica i zloćudnih promjena. Zbog svoje točnosti i jednostavnosti danas je priznat kao standardna metoda ranog otkrivanja raka grlića maternice. Točnost PAPA testa je 75-80 %, a upotpunjena drugim pretragama kao što su kolposkopija, biopsija i patohistološka analiza, iznosi čak 95%. Test se provodi kada žena nema menstruaciju, 10-20 dana nakon prvog dana zadnje menstruacije, dakle oko sredine ciklusa. Test se preporuča svim ženama koje su seksualno aktivne ili su navršile 18 godina. Znanstveno je dokazano da obavljanje PAPA – testa jednom godišnje smanjuje rizik umiranja od vrata maternice za čak 90%. Međutim, zbog velike proširenosti HPV infekcije i čestih nalaza premalignih promjena stanica grlića maternice u žena optimalno bi bilo vršiti ovaj jednostavan pregled svakih 6 mjeseci.

 

HPV – genitalna infekcija kod muškaraca

HPV genitalna infekcija je spolno prenosiva bolest, pa je u dijagnostiku i terapiju potrebno uključiti i muškarce, jer i kod njih može izazvati oboljenja, kao što su kondilomi, ali i maligna oboljenja (rak penisa ili prostate), ali je ta činjenica na neki način još uvijek nedovoljno istaknuta. Liječi se uglavnom žena, a pojedini liječnici izbjegavaju govoriti o spolno prenosivoj bolesti kako bi izbjegli ponekad teške razgovore o „statusu krivnje“ partnera. Muškarci se vrlo rijetko informiraju i podvrgavaju liječenju, a bolest napreduje, pa se tako spolnim odnosom partneri stalno i iznova međusobno inficiraju.

 

Kod muškaraca najčešće dolazi do samoizlječenja, jer vlastiti imunitet nadvlada virus. Ako krene po lošem, žena oboli od raka ušća maternice, bude operirana i uz dosta sreće izliječena. Suprug ili seksualni partner nema pojma o čitavoj problematici, ne zna da je on možda još uvijek nosilac virusa i da će možda i on oboljeti. Čak 40-60% muških partnera čije žene boluju od HPV infekcije je i samo inficirano. Incidencija bolesti kod muškaraca je najčešća od 20. do 24. godine, a naglo opada nakon 40. godine. Inkubacija je duga, ponekad duža i od godinu dana. Simptomi infekcije kod muškaraca vrlo su oskudni i rijetki, a svode se na povremeni lagani iscjedak iz mokraćne cijevi, crvenilo i otok penisa. Mogu se javiti i genitalne bradavice ili kondilomi u genitalnom području, ali nisu opasni jer ih izazivaju sojevi HPV-a niskog rizika, ali su pokazatelj da se vjerojatno radi o HPV infekciji.

 

Kako spriječiti HPV infekciju?

U zadnje vrijeme primijećeno je spuštanje prosječne dobi nastanka raka vrata maternice u sve mlađih žena. Rano stupanje u spolne odnose može višestruko štetiti zdravlju. Spolni organi djevojčica još nisu dovoljno zreli, sluznica je podložnija infekcijama, emocionalna zrelost nije u skladu sa tjelesnom te mlade osobe teže prepoznaju i izbjegavaju opasnosti. Rani spolni odnosi kod djevojčica mogu rezultirati dugoročnim posljedicama izazvanim akutnim i kroničnim infekcijama, HPV-om i drugim spolno prenosivim bolestima, koje mogu dovesti do neplodnosti, displazije vrata maternice ili raka vrata maternice. Zbog toga je potrebno posvetiti veliku pažnju prvenstveno edukaciji mladih osoba o seksualno odgovornom ponašanju, što podrazumijeva ne stupanje u spolne odnose rano, prakticiranje monogamne veze, korištenje kondoma, zatim redovito provođenje programa probira, jer se jedino na taj način rak maternice može rano otkriti i izliječiti. U zadnje vrijeme nam cijepljenje protiv HPV-a pruža veliku nadu u prevenciji raka vrata maternice. Još jednom naglašavamo da u slučaju pojave HPV infekcije u terapiju treba uključiti oba partnera, da se ne bi ponovno međusobno inficirali.

Što čitati dalje ...

>

 

2017  © d.istra