PITAJTE DOKTORA

ZA BESPLATNE SAVJETE NAZOVITE dr.med. DIJANU HEDER

tel. 01.4881600, 0994466551, info@eurovita.ch, WhatsApp, Viber: 0994466551

Rak pluća

Zbog neviđenog porasta broja pušača i nezaustavljivog širenja u sve dijelove zemaljske kugle, rak pluća je postao najčešća zloćudna bolest u čovjeka, od koje svake godine u svijetu umire više od tri milijuna ljudi.

By admin

23/12/2014

 

 

Rak pluća najčešći je zloćudni tumor u Hrvatskoj, a broj novooboljelih u stalnom je porastu. Rak pluća na prvom je mjestu po broju novih slučajeva kod muškaraca, a kod žena je na četvrtom mjestu, iza raka dojke, debelog crijeva i želuca. Vrh incidencije pojavljuje se u 6. i 7. desetljeću života. Učestalost raka pluća veća je kod ljudi nižeg socioekonomskog statusa i obrazovanja što se također dovodi i vezu s njihovom češćom navikom pušenja. Učestalost je također veća i u područjima jačeg zagađenja zraka, kao što su urbane sredine, što govori o važnoj ulozi inhalacijskih karcinogena u razvoju raka pluća. Danas je rak pluća vodeći uzrok smrti od rakakod muškaraca i žena, a također je vodeći uzrok smrti među pušačima kod kojih je nadmašio i kardiovaskularne bolesti. Nizak postotak izlječenja od raka pluća (14 %) uzrokovan je nedostatkom djelotvornog načina za ranu detekciju, brzim metastaziranjem bolesti i nemogućnošću izlječenja metastatske bolesti lijekovima za sistemno liječenje.

 

Rizik od raka pluća raste sa svakom popušenom cigaretom

 

Postoji izravna povezanost između učestalosti razvoja raka pluća s brojem popušenih cigareta, uz napomenu da pušenje dvije ili više kutija cigareta na dan izrazito poveća rizik obolijevanja. Rizik nastanka raka pluća raste s brojem cigareta koje se popuše i s razdobljem pušenja. Pasivno pušenje također povećava opasnost od razvoja raka pluća. Kod bivših se pušača znatno smanjenje rizik za rak pluća unutar godine do dvije, a nakon toga se polagano smanjuje sljedećih 15 godina. Međutim, nikada se ne smanji na razinu nepušača.

 

Cigareta sadržava četrdesetak poznatih karcinogena, a najvažniji je 3,4-benzpiren koji može izazvati kromosomske aberacije. U nastanku raka pluća ulogu ima i izlaganje azbestu, radioaktivnim materijalima (ponajprije radonu), niklu, kromu i arsenu, a rizik se povećava eksponencijalno istodobnim pušenjem i izloženošću nekom drugom kancerogenu. Nedostatak vitamina A, C, E, cinka i karotena u hrani također se povezuje s nastankom raka pluća. Premda se rak pluća uglavnom ne smatra genskom bolešću, najnovija istraživanja otkrivaju važnost genske predispozicije za nastanak raka pluća. Sklonost nastanku raka pluća u mlađoj životnoj dobi u pojedinim se obiteljima nasljeđuje. Žene koje puše više od jedne kutije cigareta na dan, uz pozitivnu obiteljsku anamnezu, imaju pet puta veći rizik obolijevanja nego žene koje su samo teški pušači, ali bez pozitivne obiteljske anamneze. Nadalje , Havajci, Filipinci i bijelci muškarci koji puše, češće obolijevaju nego Japanci pušači.

 

Rak pluća obuhvaća skupinu različitih tumora koji potječu iz raznovrsnih tkiva koja se nalaze u plućima. Rak pluća najčešće nastaje iz epitelnih stanica glavnih i segmentalnih bronha, a rjeđe iz malih, perifernih bronha.

 

Rak bronha pojavljuje se na mjestima najintenzivnijeg i odgođenog djelovanja udahnutih karcinogena. Proučavanjem promjena na sluznici bronha pušača otkriveno je da postoji progresivan slijed patoloških promjena sluznice od hiperplazije, preko metaplazije i atipije do karcinoma in situ te na kraju do invazivnog karcinoma. Taj slijed promjena događa se istodobno na mnogim mjestima u traheobronhalnom stablu i nije rijedak nalaz da se uz invazivni karcinom na jednom mjestu, na drugim mjestima pronađe još nekoliko tumora u različitim fazama nastanka, odnosno progresije. Zbog toga u bolesnika koji je jedanput operiran zbog karcinoma pluća postoji vrlo veliki rizik da se karcinom ponovo pojavi negdje drugdje u bronhalnom stablu. Tumori koji se istodobno pojavljuju u plućima mogu biti iste, ali i različite histološke vrste. Postoji dosta dugo razdoblje latencije od početka karcinogeneze pa dok tumor postane klinički evidentan. To razdoblje može trajati nekoliko godina, ponekad čak 10-15 godina.

 

Iako postoji nekoliko desetaka vrsta raka bronha, 95% tumora može se svrstati u jednu od četiriju glavnih histoloških vrsta:

 

  1. Karcinom pločastih stanica ili planocelularni karcinom,
  2. Adenokarcinom,
  3. Karcinom velikih stanica
  4. Karcinom malih stanica ili mikrocelularni karcinom.

 

Ove četiri skupine karcinoma razlikuju se svojim histološkim izgledom, ali i svojim kliničkim ponašanjem. Zbog toga je ispravna patohistološka dijagnoza, koju postavlja iskusan patolog, temelj svih daljnjih kliničkih odluka i postupaka liječenja.

 

Karcinom pločastih stanica ili planocelularni karcinom najčešća je vrsta i nastaje kod oko 35 do 40% oboljelih. Pojavljuje se u središnjim dijelovima bronhalnog stabla i pluća. Raste sporo i smatra se da treba 3-4 godine da karcinom in situ naraste do klinički evidentnoga tumora. Najčešće metastazira u limfne čvorove i kosti. Osjetljiv je na novije citostatike i vrlo dobro na zračenje.

 

Adenokarcinom se sada pojavljuje već kod oko 35% bolesnika. Češće se pojavljuje u perifernim dijelovima pluća. Ima veliku sklonost metastaziranju i zato se smatra da u istom kliničkom stadiju ima lošiju prognozu od planocelularnog karcinoma. Najčešće metastazira u mozak, zatim u limfne čvorove, nadbubrežne žlijezde i u kosti. Slabo je osjetljiv na kemoterapiju i nešto bolje na zračenje.

 

Karcinom velikih stanica javlja se u oko 10% oboljelih. Može se pojaviti u središnjim, ali se uglavnom pojavljuje u perifernim dijelovima pluća. Slabo je osjetljiv i na zračenje i na kemoterapiju.

 

Ove tri vrste raka pluća zajednički se svrstavaju u grupu nemikrocelularnih karcinoma. Prognoza je bolesnika s nemikrocelularnim karcinomom loša. Petogodišnje preživljenje bolesnika s inoperabilnom bolešću u trenutku dijagnoze, unatoč liječenju, samo je 5%.

 

Mikrocelularni karcinom ili karcinom bronha malih stanica pojavljuje se u oko 20% oboljelih i vrlo je agresivnog kliničkog ponašanja. Ima vrlo izraženu sklonost metastaziranju, tako da se u trenutku dijagnoze u znatnoj većini (70% bolesnika) očituje već kao raširena sistemna bolest. Najčešće su metastaze u medijastinalne (sredoprsje) limfne čvorove, jetru, koštanu srž, kosti i mozak. Vrlo je dobro osjetljiv na citostatike i na zračenje, a u vrlo je malom postotku bolesnika moguće postići izlječenje. Među svim vrstama karcinoma bronha mikrocelularni karcinom najjače je povezan s pušenjem. Prognoza je vrlo loša. Samo oko 10% bolesnika koji su u trenutku dijagnoze imali bolest ograničenu na prsni koš preživi dulje od 3 godine.

 

Važnost rane dijagnoze

 

Rana dijagnoza, a potom i liječenje u početnom stadiju, bitno smanjuje smrtnost od raka pluća. Ako su bolesnici operirani u stadiju I, petogodišnje preživljenje je 67 %, a u stadiju III 9-13%. U svrhu otkrivanja najučinkovitije metode za rano otkrivanje raka pluća, provedena su mnoga istraživanja koja nisu dala odgovarajuće rezultate. Uporabom rengenske snimke i citološke pretrage ispljuvka, nije se uspjelo bitno povećati cjelokupno preživljenje cjelokupne populacije. No, bolesnici koji su u tim programima masovne detekcije otkriveni bez simptoma bolesti i operirani, imaju znatno dulje preživljenje od bolesnika kod kojih je bolest dijagnosticirana nakon što su se pojavili simptomi (60-80% naspram 15-25%). Rano otkrivanje raka ovim bi se putem ipak moglo i trebalo provoditi kod visokorizične skupine teških pušača starijih od 55 godina i skupina koje su izložene profesionalnom riziku. Rengenska snimka pluća bi se kod tih ljudi trebala raditi dva puta na godinu, a citološki pregled ispljuvka 2-3 puta na godinu.

 

Bitno je istaknuti da se smanjenje smrtnosti od raka pluća može najsigurnije postići prevencijom, tj, smanjenjem broja novih pušača te navođenje starih pušača na prestanak pušenja. Budući da je rak bronha u 80-90% bolesnika uzrokovan pušenjem, svrha prevencije je uklanjanje duhana i pušenja iz čovjekova okoliša i ponašanja. To je najdjelotvorniji način za smanjenje smrtnosti, a sredstva uložena u prevenciju višestruko se vraćaju. Sekundarna prevencija uključuje otkrivanje i liječenje bolesti u prekanceroznom ili preinvazivnom(nultom) stadiju. Kemoprevencija je uporaba lijekova ili supstancija koje su prirodnoga podrijetla i dio su normalne ljudske prehrane ili su fiziološki sastojak organizma za sprečavanje procesa karcinogeneze, odnosno za liječenje prekarcinoznih promjena i zaustavljanje ili pak obrat procesa karcinogeneze u premalignom stadiju. Epidemiološka istraživanja pokazala su da prehrana s mnogo mrkve i zelenog i žutog lisnatog povrća smanjuje rizik obolijevanja od raka pluća. Obje su vrste namirnica bogate vitaminom A i β karotenom. Druge supstance koje se istražuju za kemoprevenciju jesu selen, likopen, vitamini E i C, flavonoidi i izotiocijanati. Za sada ne postoji etablirano sredstvo ni protokol za kemoprevenciju raka pluća.

 

Simptomi raka pluća

 

Najčešći početni simptomi raka pluća su kašalj ( kod 75% bolesnika glavni simptom), hemoptiza ili pojava krvi u iskašljaju ( javlja se kod 57% bolesnika), zaduha (kod 40% bolesnika), bol u prsištu (kod 40% bolesnika) te česte infekcije dišnog sustava. Kod 10-15% bolesnika kao početni simptom javljase gubitak tjelesne mase, slabost i gubitak apetita. Simptomi raka pluća posljedica su prije svega iritacije i invazije lokalnih bronha, opstrukcije ili začepljenja bronha s upalnim promjenama začepljenih dijelova pluća, te invazije stijenke grudnog koša i sredoprsja. Raniju dijagnozu bolesti otežava činjenica da pušači imaju slične simptome od ranije („pušački kašalj“, zaduha, akutizacija kroničnog bronhitisa i sl.). Stoga treba naglasiti da svaka promjena karaktera i jačine kašlja zahtijeva pozornost.

 

U uznapredovaloj fazi bolesti naglašeni su simptomi koji su posljedica zahvaćenosti tumorom okolnih struktura: zbog opstrukcije gornje šuplje vene javlja se oteklina vrata, lica, ruku, nabrekle vene vrata, izrazito crveno lice i gušenje, osobito u ležećem položaju; pritisak na jednjak uzrokuje poremećaje u gutanju i upalu pluća uzrokovanu aspiriranom hranom; tumor u plućnom vršku može uzrokovati bol u ramenu sa širenjem niz ruku; uslijed zahvaćenosti laringealnog živca dolazi do promuklosti; pareza freničnog živca dovodi do štucanja i teškog disanja; izljev u plućnu ili srčanu maramicu dovodi do otežanog disanja, boli i kašlja. Simptomi karcinoma pluća mogu biti i rezultat širenja bolesti putem krvi, najčešće u jetru, nadbubrežnu žlijezdu, kosti i mozak.

 

Pacijenti kod kojih postoje simptomi koji upućuju na mogućnost postojanja karcinoma pluća trebaju biti detaljno pregledani. Uz anamnezu (razgovor s pacijentom) i fizikalni pregled, to uključuje detaljan pregled svih struktura prsnog koša, ali i detektiranje moguće raširenosti bolesti (periferni limfni čvorovi – pogotovo regija vrata, jetra, te neurološki simptomi). Kad postoji sumnja u karcinom pluća obvezno treba napraviti rtg-pregled pluća. On će pokazati sjenu, centralnu ili perifernu, pleuralni izljev, atelektazu (dio pluća koja su zbog začepljenja bronha ostala bez zraka i kolabirala), promjene u sredoprsju (medijastinumu) koje upućuju na povećane limfne čvorove i sl. Treba napomenuti da uredan rtg nalaz ne isključuje postojanje raka pluća. Nadalje, koristi se CT (kompjutorizirana tomografija) grudnog koša, bronhoskopija (s aspiracijom sekreta, obriskom četkicom, punkcijom ili biopsijom), punkcija kroz stjenku grudnog koša (transtorakalno) te iznimno rijetko u dijagnostičke svrhe i torakotomija (otvaranje prsnog koša) s biopsijom. Potrebno je obvezno napraviti i citološki pregled iskašljaja, laboratorijsku obradu, Ekg, te testove za procjenu funkcionalne sposobnosti respiratornog sustava i mogućnosti resekcije (odstranjenje dijela pluća). U slučaju sumnje na raširenost bolesti radi se UZV vrata i udubina iznad ključne kosti, UZV ili CT jetre i trbuha, CT mozga, scintigrafija skeleta , punkcija i/ili biopsija koštane srži .

 

Redoslijed kojim će pretrage biti obavljene razlikuju se u pojedinih bolesnika. Ako je riječ o bolesniku kod kojeg nema simptoma, a tumor je otkriven rentgenskom snimkom ili citološkim pregledom iskašljaja, opravdano je odmah napraviti CT grudnog koša, te bronhoskopiju s biopsijom. Kod tih je bolesnika velika vjerojatnost da se može izvesti radikalni kirurški zahvat radi izlječenja. Ako se tako ne dođe do dijagnoze, treba nastaviti s invazivnijim pretragama kako bi se što brže i izravnije došlo do tkivne dijagnoze. Takav je postupak posebno opravdan kod bolesnika čiji je jedini nalaz okrugla sjena na rengenskoj snimci pluća. Među takvim je sjenama oko 50% karcinoma, i to u vrlo ranom stadiju kod kojih se razmjerno malim kirurškim zahvatom postiže 75 do 80%-tno izlječenje.

 

Ako je pak riječ o bolesniku koji je došao na pregled zbog pojave određenih simptoma, redoslijed pretraga bit će određen simptomatologijom i nalazom fizikalnog pregleda. Kod bolesnika, posebice pušača sa simptomima ili sumnjivim radiološkim nalazom pluća, najbolje je napraviti citološki pregled sputuma. To je pouzdan, neinvazivan način pregleda, s velikom osjetljivošću i specifičnošću. Nakon tako postavljene dijagnoze ubrzat će se i slijed ostalih potrebnih pretraga. Vrijeme koje protekne od pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze u tri četvrtine bolesnika jest tri mjeseca, a kod bolesnika s mikrocelularnim karcinomom to je vrijeme nešto kraće. Očito je da je to predugo te da simptome vezane uz respiratorni sustav (kašalj, teško disanje) treba shvaćati ozbiljno, osobito kod bolesnika u kojih je prisutan jedan ili više rizičnih faktora za nastanak karcinoma pluća.

 

Terapijski postupak kod bolesnika s karcinomom pluća ovisi o stadiju bolesti pri dijagnozi, vrsti karcinoma i općem stanju bolesnika. Kod karcinoma ne-malih stanica kirurškom zahvatu pristupaju pacijenti zadovoljavajućeg općeg stanja i kardiorespiratornog statusa sa stadijima bolesti I i II, manji broj onih stadija IIIA (bez zahvaćenosti ili s minimalnom zahvaćenosti medijastinuma – sredoprsja), vrlo rijetko u stadiju IIIB (oni s više tumora u istom režnju i bez zahvaćenosti medijastinuma). Nakon radikalnog kirurškog zahvata ordiniranje kemoterapije bolesnicima sa stadijem bolesti IB i više, statistički značajno produljuje preživljavanje. S druge strane, učinak radioterapije na preživljenje nakon kirurškog zahvata dvojben je. Neke studije pokazuju korisnost ordiniranja i preoperativne kemoradioterapije. Bolesnici s lokalno uznapredovalom bolešću (inoperabilni IIIA I IIIB), ukoliko opće stanje dopušta, liječe se istovremeno kemoterapijom i radioterapijom, nakon čega se ordinira samo kemoterapija. Oni lošijeg općeg stanja liječe se izmjenom kemoterapije i radioterapije u slijedu ili samo jednim od tih modaliteta.

 

Kada govorimo o kemoterapiji ona je desetlječima bila temeljena na kombinacijama s platinom (cisplatin ili karboplatin). Zadnjih godina u prvi plan izbijaju kombinacije s citostaticima novije generacije (gemcitabin, docetaksel, paklitaksel) koji su nažalost i skuplji. Bolesnicima lošijeg općeg stanja i/ili onima starije životne dobi prikladno je dati jednu vrstu citostatika (monokemoterapija).

 

Kod karcinoma pluća malih stanica kirurško liječenje provodi se kod vrlo male skupine bolesnika, onih u I. stadiju bolesti, nakon čega se ordinira kemoterapija, a samo u slučaju pozitivnih limfnih čvorova, i radioterapija. S obzirom na veliku osjetljivost mikrocelularnog karcinoma (karcinoma malih stanica) na kemoterapiju i činjenicu da većina bolesnika već ima skrivene metastaze, osnovu liječenja čini kemoterapija kojom se prosječno preživljenje bolesnika povećava za oko pet puta. Polikemoterapija (kombinacija više citostatika) daje bolje rezultate od monokemoterapije (jedan citostatik). Paralelno ordiniranje radioterapije s kemoterapijom statistički značajno produljuje preživljenje. Stoga se standardno liječenje ovih bolesnika sastoji od istovremene primjene zračenja i polikemoterapije.

 

Budući da je karcinom pluća, bez obzira na vrstu, praćen i općim simptomima te gubitkom tjelesne mase, vrlo je važno na vrijeme započeti ordiniranje simptomatsko – potporne terapije lijekovima za poboljšanje apetita (megestrol acetat) odnosno visoko energetskom pripravcima kao dodacima prehrani.

 

Najvažniji prognostički faktori kod karcinoma pluća jesu stadij bolesti, opće stanje bolesnika i gubitak tjelesne mase.

 

Tek 7-20% bolesnika s karcinomom pluća preživi 5 godina. Jedan od glavnih razloga loše prognoze ovih bolesnika jest uznapredovalost bolesti pri dijagnozi. Zbog toga još jednom podsjećamo da se smanjenje smrtnosti od raka pluća može najsigurnije postići prevencijom, tj. smanjenjem broja novih pušača i navođenjem starih na prestanak pušenja.

 

Što čitati dalje ...

Slovenski liječnici: potpunom legalizacijom konoplje suzbiti rast crnog tržišta

UN: Mala je vjerojatnost da je glifosat kancerogen

>

 

2017  © d.istra