PITAJTE DOKTORA

ZA BESPLATNE SAVJETE NAZOVITE dr.med. DIJANU HEDER

tel. 01.4881600, 0994466551, info@eurovita.ch, WhatsApp, Viber: 0994466551

Kirurško liječenje

Kirurški zahvat najstariji je način liječenja zloćudne bolesti. Osim terapijske, kirurgija ima prevencijsku, dijagnostičku, potpornu i rehabilitacijsku ulogu u onkologiji.

 

 

Preventivna kirurška onkologija primjenjuje se kod nekih nasljednih, kongenitalnih ili stečenih patoloških stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zloćudne bolesti tijekom života.

 

Primjer za to jest familijarna polipoza crijeva, autosomno dominantna bolest, obilježena multiplim adenomatoznim polipima debelog crijeva koji se počinju pojavljivati u adolescenciji. Rizik pojavljivanja karcinoma debelog crijeva do 40. godine života doseže gotovo 100%. Stoga se kod takvih bolesnika provodi profilaktička kolektomija do 20. godine. Dužnost je kirurga u takvim slučajevima napraviti probir (screening) cijele obitelji s obzirom na način nasljeđivanja.

 

Drugi su primjer obiteljski karcinomi dojke i ovarija. U nekim je obiteljima zapažena češća pojava takvih karcinoma. Genetička su ispitivanja pokazala da u takvim obiteljima neke pripadnice mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija. Nosioci BRCA mutacija imaju životni rizik za razvoj karcinoma dojke ili jajnika oko 80%. Njima se može predložiti profilaktička obostrana mastektomija (operacija uklanjanja dojki), odnosno ooforektomija (operativno uklanjanje jajnika).

 

Primjer kongenitalnog stanja s povećanim rizikom za razvoj karcinoma jest kriptorhizam (nepotpuno spuštanje testisa u mošnju) koji nosi povećan rizik za razvoj karcinoma testisa pa je preventivni kirurški zahvat orhipeksija (kirurška intervencija fiksacije testisa u skrotalnu vreću).

 

Kronični ulcerozni kolitis stečeno je stanje s povećanim rizikom za razvoj karcinoma kolona. Rizik se povećava s proširenošću i dužinom trajanja bolesti. Prigodom 26-godišnjeg trajanja bolesti, rizik razvoja karcinoma iznosi 11%. Stoga je u bolesnika s dokazanom kroničnošću indicirana profilaktična kolektomija.

 

Dijagnostička kirurška onkologija

Cilj kirurškog zahvata u postavljanju onkološke dijagnoze jest dobivanje dovoljne količine suspektnog tkiva za patohistološku verifikaciju. Pritom kirurški zahvat mora biti izveden tako da ne kompromitira daljnje kirurško ili neko drugo specifično onkološko liječenje. Kirurški zahvat može biti indiciran radi pravilnog određivanja stadija i stupnja proširenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem liječenju (npr. laparotomija kod Hodgkinova limfoma, karcinoma jajnika koja obuhvaća splenektomiju, biopsiju jetre, limfnih čvorova).

 

Oblici invazivnih dijagnostičkih procedura:

  • Aspiracijska punkcija tankom iglom: dobiveni se materijal analizira citomorfološki, ne daje podatke o granici zloćudnog i zdravog tkiva, tj. o dubini invazije.
  • Biopsija iglom šireg lumena: dobiva se cilindar tkiva koji se analizira patomorfološki. Moguća je i citomorfološka analiza.
  • Biopsija tijekom endoskopskih pretraga: materijal se uzima posebnim kliještima tijekom, primjerice, bronhoskopije, ezofagoskopije, kolonoskopije, cistoskopije itd; materijal je pogodan i za patomorfološku i citomorfološku analizu.
  • Incizijska biopsija: kirurški zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase; posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je, nakon postavljanja dijagnoze potrebno široko ekstirpirati tumor.
  • Ekscizijska biopsija: ekscizija cijelog tumora s graničnim zdravim tkivom ili bez njega – najčešće je primjenjivana metoda za većinu tumora.
  • Eksplorativna laparatomija: danas rijetkost, ali je ipak indicirana prigodom nejasnih stanja u trbušnoj šupljini gdje se drugim dijagnostičkim metodama ne može isključiti malignost.

Odabir invazivne dijagnostičke procedure ovisi o smještaju tumorske promjene, očekivanoj vrsti tumora i o načinu potencijalnog daljnjeg liječenja.

Kirurško liječenje zloćudnih bolesti:

Kirurški je zahvat gotovo neizostavni terapijski modalitet u liječenju bolesnika s nediseminiranim tumorima. Odabir bolesnika pogodnih za liječenje kirurškim putem podliježe nekim općim kirurškim pravilima. Potrebna je pažljiva procjena općeg zdravstvenog stanja s posebnim naglaskom na funkcije vitalnih organa i procjenu kardiovaskularnog rizika, jer bolesnici oboljeli od karcinoma najčešće pripadaju starijoj životnoj dobi. Od presudne je važnosti spoznavanje stupnja proširenosti zloćudne bolesti jer je radikalni kirurški zahvat indiciran samo u slučaju lokalnih i lokoregionalno proširenih tumora. Tako je jasna neopravdanost velikog kirurškog zahvata u bolesnika s diseminiranom zloćudnom bolešću. Naravno, ni ovdje ne postoje isključiva pravila, tako da se kirurška disekcija presadnica provodi u liječenju kolorektalnog tumora, tumora testisa ili skrotuma.

 

Iako se kirurški zahvat može činiti najjednostavnijom i najsigurnijom metodom liječenja bolesnika sa solidnim tumorom ograničenim na primarno sijelo, valja imati na umu da oko 70% oboljelih u tom trenutku već ima mikrometastaze izvan primarnog sijela. Neki od tih bolesnika bit će izliječeni proširenjem resekcije na područje regionalnog rasapa. Ostali će biti podvrgnuti drugim dodatnim načinima liječenja koji se stalno unapređuju.

 

Kirurški se pristup, s različitim vremenskim otklonom, može kombinirati s drugim načinima liječenja. Kemoterapija i radioterapija mogu se ordinirati prije kirurškog zahvata, najčešće radi smanjenja tumorske mase i olakšavanja kirurškog uklanjanja tumora. Još je češća primjena ovih modaliteta liječenja nakon kirurškog zahvata radi povećanja radikalnosti zahvata (radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma), odnosno eliminacije subkliničkih mikrometastaza u trenutku operacije (kemoterapija nakon kirurškog uklanjanja karcinoma pluća, dojke, rektuma).

 

Kirurško liječenje primarnog tumora

Kirurški je zahvat metoda lokalnog liječenja zloćudne bolesti i njome je moguće izliječiti samo one bolesnike s karcinomom koji je ograničen na primarno sijelo, odnosno nije se proširio izvan područja regionalne limfne drenaže. Stoga je osnovni zahtjev kirurškog liječenja sa svrhom izlječenja bolesnika oboljelog od zloćudne bolesti radikalnost postupka. Radikalni kirurški zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora, s dostatno širokim rubom zdravog tkiva i uklanjanje regionalnih limfnih čvorova. Širina ekscizije primarnog tumora u prvom redu ovisi o organu nastanka, vrsti tumora i o putovima širenja. Tako se tumori debelog crijeva uklanjaju sa zdravim rubom u duljini od 5 cm u longitudinalnom smjeru, a za bazocelularne karcinome kože dostatan je rub od samo 1 do 2 mm. Za sarkome, koji se šire duž mišića, potrebno je ukloniti cijelu mišićnu grupu. Općenito, široka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravoga tkiva u širini od 1 cm od najbližeg ruba tumora. Šira se ekscizija preporučuje kod tumora s povećanim rizikom za nastanak recidiva, kao i onih kod kojih ne postoji zadovoljavajuća dodatna terapija. Na kraju valja reći da je potrebno postići maksimalnu radikalnost kirurškog zahvata, imajući pri tome na umu razinu rizika ponovne pojave raka, funkciju organa i estetičke učinke.

 

Opseg kirurškog zahvata zadan je i poznavanjem putova širenja pojedinih tumora. Tako se limfadenektomija ili odstranjenje regionalnih limfnih čvorova radi i pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom. Naime, regionalni limfni čvorovi prva su mjesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa. Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih presadnica, već i u planiranju adjuvantnog liječenja. Korist limfadenektomije kod pozitivnih limfnih čvorova nedvojbena je, ali kod negativnih limfnih čvorova, s obzirom na poslijeoperacijski morbiditet, nije toliko jasna. Zato se razvijaju nove tehnike predviđanja zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Jedna od metoda zove se biopsija čvora stražara (sentinel node biopsy). Izvodi se tako da se u područje primarnog tumora uštrca radioaktivno označena tvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom. Nakon određenog vremena označeni se limfni čvor koji preferencijalno drenira područje tumora, ekscidira. Ako se u njemu pronađu tumorske stanice, napravi se kompletna regionalna limfadenektomija. Tehnika je vrlo korisna za otkrivanje aberantnih puteva dreniranja tumora i planiranja odgovarajućeg kirurškog zahvata.

 

Osim radikalnog kirurškog zahvata, katkad se primjenjuju i redukcijski kirurški zahvati kojima se tumor ne uklanja u cijelosti, nego se samo smanjuje njegova masa (debulking).To ima smisla samo kada postoje učinkovite dodatne metode liječenja kojima se može kontrolirati bolest.

 

Kirurško liječenje presadnica ili metastaza

Indikacija za kirurško liječenje presadnica ili metastaza u prvom redu ovisi o broju metastatskih žarišta, te o vrsti karcinoma koji metastazira. Opći je stav da se operiraju bolesnici s izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki kirurški rizik. Bolesnici koji boluju od metastatskog seminoma, bubrega ili sarkoma, s diseminacijom u pluća mogu imati koristi od resekcije plućnih metastaza. U potonjem slučaju čak 30% pacijenata može biti izliječeno takvim pristupom. Petogodišnje preživljavanje od 30% može se očekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog karcinoma kolona sa diseminacijom u jetru nakon resekcije jetrenih metastaza. Resekcija malog broja plućnih metastaza podrijetla adenokarcinoma crijeva također je opravdan terapijski pristup.

 

U posljednje vrijeme operiraju se čak i solitarne metastaze na mozgu, s dobrim palijativnim ili čak kurativnim učinkom, pod uvjetom da je mozak jedino sijelo metastaza, i da je kirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada. Najčešće se operiraju moždane metastaze primarnog karcinoma pluća ili dojke.

 

Palijativno kirurško liječenje

Kirurški zahvat može biti indiciran kod onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe, odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti.

 

Češće indikacije za takve zahvate jesu:

 

  • Krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela: primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno kirurški zahvat (npr. amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija).
  • Stenozirajući, inoperabilni procesi gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava: postavljanje gastrostome ili jejunostome;
  • Intestinalna opstrukcija: može se napraviti premošćujuća operacija;
  • Opstrukcija žučnih putova sa posljedičnom žuticom: perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije
  • Opstrukcija mokraćnih putova: perkutana drenaža (nefrostoma), postavljanje „double jet“ katetera
  • Maligni ascites: postavljanje peritonealno – venskog shunta (iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene)
  • Maligna bol: neurokirurške tehnike prekidanja putova prijenosa osjeta boli malokad se primjenjuju.

>

 

2017  © d.istra